記録をつけるときのハウツー

「上手な書き方がわからない」を解消するためのヒントに!

SOAP形式で記載する看護記録のポイント

看護記録の記載方法は様々ですが、比較的新しいものにSOAP形式というものがあります。
SOAPとは、対象者である患者が話した内容から得られる主観的な情報のS、診察や検査などから得られた客観的な情報のO、医師の診断や得られた主観的、客観的情報をもとに分析した総合的な評価A、評価したことから決定した治療の方針や内容、生活指導などのPのアルファベットから取った看護記録の形式であり、現在主流になりつつあるようです。

看護記録をSOAP形式で記載するメリットは、内容を整理しやすく、問題点に焦点をあてることが容易だという点でしょう。
そのため、問題を改善後の検証や評価がしやすく、同様の事例が合ったときに、対処法を参考にできる点が挙げられます。
対してデメリットもあり、主観的なデータと客観的なデータの区分に迷う場合があり、突発的な問題を記録しづらく、問題点への対処法が定型化されやすいという点です。
したがって、SOAP形式で看護記録をつける場合には、これらのメリットとデメリットを踏まえたうえで、記載内容を工夫する必要があります。

私がおすすめするSOAP形式での記載時のポイントは、まず、対象者の基礎データを収集分析するところから始めて、問題をあぶりだしていく点にあります。
そして、明らかになった問題点を医療や介護の面からどのように解決していくかに着目して記載します。
また、問題点をいくつも抱えている患者の記録を取る場合には、問題点ごとに情報を整理して記載するといいでしょう。
そのことで、テーマ別に適切な評価やプランの作成が可能になり、問題解決がしやすくなります。
SOAP形式の上手な書き方は、こちらのサイトにも紹介されているので、ぜひ覗いてみてください。